Analgetika

Ein Analgetikum (Plural Analgetika; von altgriechisch ἄλγος álgos, deutsch ‚Schmerz‘ mit Alpha privativum; ursprünglich lateinisch remedium analgeticum) oder Schmerzmittel ist ein Stoff, der schmerzstillend (analgetisch) wirkt. Meistens soll die Schmerzempfindung unterdrückt werden, ohne dabei Bewusstsein, sensorische Wahrnehmung und andere wichtige Funktionen des Zentralnervensystems zu beeinflussen bzw. ohne die Leitung von Aktionspotentialen in afferenten Nervenfasern zu unterdrücken. Analgetika werden wirkmechanistisch abgegrenzt von anderen Stoffen zur Schmerzausschaltung wie Anästhetika und Lokalanästhetika

Analgetika lassen sich hinsichtlich der Chemie, des Wirkungsorts, der Wirkungsdauer, der Wirkungsstärke und des Wirkungsspektrums einschließlich der beeinflussten Schmerzen bzw. Schmerzqualitäten einteilen.

Gebräuchlich ist meist die Einteilung in:

• Opioide
• Nicht-Opioide:

WHO Stufenschema:

• Stufe 1 nicht-opioide Analgetika (Diclofenac, Ibuprofen, Paracetamol, ASS)
• Stufe 2 schach wirksame Opioide (Codein, Tilidin, Taramadol)

• Stufe 3 stark wirksame Opioide (Dipidolor, Morphin, Oxycodon, Fentanyl)

  Opioid-Analgetika, basierend auf Prototypen wie Morphin, Fentanyl und Methadon und Oxycodon. Weitere Beispiele: Als Agonisten Pethidin, Piritramid, Alfentanil, Sufentanil und Tramadol; als Partialagonisten Buprenorphin und Nalbuphin[1] Nichtopioid-Analgetika, diese wiederum in: Nikotinerge Analgetika wie Epibatidin (hochwirksam, aber hochgiftig) Muskarinerge Analgetika wie Scopolamin (ebenso hochgiftig) Saure antiphlogistische und antipyretische Analgetika (Nichtsteroidale Anti-Rheumatika (NSAR), nichtsteroidale Entzündungshemmer) wie Salicylsäurederivate wie Acetylsalicylsäure (ASS), Methylsalicylat, Diflunisal Phenylessigsäurederivate wie Diclofenac 2-Phenylpropionsäurederivate wie Ibuprofen und Naproxen, die neben der schmerzdämpfenden (analgetischen) Wirkung auch entzündungshemmend (antiphlogistisch) und fiebersenkend (antipyretisch) wirken Oxicame wie Meloxicam oder Piroxicam mit einer stark antiphlogistischen Wirkung Nicht-saure Analgetika, darunter 4-Aminophenol-Derivate wie Paracetamol mit analgetischer und antipyretischer Wirkung Pyrazolone wie Metamizol oder Phenazon mit analgetischer, antipyretischer und leicht antiphlogistischer Wirkung Calciumkanalblocker wie Ziconotid bei starken chronischen Schmerzen Natriumkanalhemmer wie Suzetrigin bei mittleren bis starken schmerzen Sonstige Nichtopioid-Analgetika wie Ketamin, die keine antipyretische und antiphlogistische Wirkung haben Cannabinoide wie zum Beispiel Tetrahydrocannabinol oder Cannabidiol, siehe auch Cannabis und Cannabinoide als Arzneimittel Es wird an einer in Mäusen erfolgreich getesteten Epigenom-Editierungsmethode für ein neuartiges Analgetikum geforscht.[2][3]

Zur Therapie von Dauerschmerzen hat die WHO 1986 Schmerzmittel einem eskalierenden Stufenplan zugeordnet, der bei zunehmenden Schmerzen Schritt für Schritt durchlaufen werden kann und inzwischen weithin anerkannt ist.

05. Analgetika / Antirheumatika
│
├── 01. Nichtopioide Analgetika
│   ├── NSAR
│   │   ├── Ibuprofen
│   │   ├── Diclofenac
│   │   ├── Naproxen
│   │   └── ASS
│   │
│   └── Nicht-NSAR
│       ├── Paracetamol
│       └── Metamizol
│
├── 02. Opioidanalgetika
│   ├── schwache Opioide
│   └── starke Opioide
│       └── Tapentadol
│
└── 03. Koanalgetika / adjuvante Analgetika
    ├── Pregabalin
    ├── Gabapentin
    └── ...

Warum heißen NSAR so?

NSAR = Nichtsteroidale Antirheumatika

Sie sind gleichzeitig:

• analgetisch → schmerzlindernd
• antiphlogistisch → entzündungshemmend
• antipyretisch → fiebersenkend

Der entscheidende Mechanismus ist die Hemmung der Cyclooxygenasen (COX-1/COX-2).

Arachidonsäure
      ↓
    COX
      ↓
Prostaglandine
      ↓
Entzündung / Schmerz / Fieber

NSAR hemmen COX → ↓ Prostaglandine → ↓ Schmerz + ↓ Entzündung + ↓ Fieber

Und genau deshalb gehören sie sehr logisch unter „Analgetika / Antirheumatika“.

Eine kleine wichtige Feinheit

„Antirheumatika“ ist allerdings ein größerer Begriff als NSAR.

Nicht jedes Antirheumatikum ist gleichzeitig ein klassisches Schmerzmittel. Zum Beispiel gehören DMARDs wie Methotrexat zur Rheumatherapie, obwohl sie nicht primär als Analgetika wirken.

Für deine Lernseite würde ich deshalb eher die Oberstruktur:

05. Analgetika / Antirheumatika

beibehalten und darin NSAR als eigene Untergruppe führen.

Und Metamizol würde ich daneben separat unter nichtopioide Analgetika, Nicht-NSAR stellen. Das macht später beim Lernen einen schönen Vergleich: Ibuprofen vs. Metamizol vs. Paracetamol – gleiche grobe Familie, aber pharmakologisch durchaus unterschiedliche Kinder.

nichtsteroidale Antirheumatika

kurz NSAR, bezeichnet man eine Gruppe von schmerzlindernden, fiebersenkenden und entzündungshemmenden Medikamenten, die sich nicht von Sterinen ableiten. Ihre Wirkung beruht auf einer Hemmung der Cyclooxygenasen. Wirkmechanismus

Nichtsteroidale Antirheumatika hemmen die Cyclooxygenase, genauer gesagt die beiden Isoenzyme COX-1 und COX-2. Die Hemmung der Cyclooxygenase kann dabei reversibel oder irreversibel sein.

Die meisten NSAR binden mit stärkerer Affinität an eine der Formen. COX-2-Hemmer hemmen spezifisch COX-2, welches im Rahmen von Entzündungsreaktionen hochreguliert wird.

Durch die Hemmung der Cyclooxygenase nimmt die Bildung von Prostaglandinen und Thromboxanen ab, die für den Ablauf einer Entzündungsreaktion benötigt werden. Klinisch kommt zu einer Abnahme der durch Prostaglandine vermittelten Schmerzen und Entzündungszeichen. Wirkungen

Nichtsteroidale Antirheumatika wirken zentral und peripher und haben drei wichtige Wirkkomponenten, die sie durch eine verminderte Synthese von Entzündungsmediatoren erzielen:

Antiphlogistische Wirkung: Hemmung der Entzündungszeichen
Antipyretische Wirkung: Hemmung von Fieber bzw. Temperaturerhöhung
Analgetische Wirkung: Schmerzhemmung

Daneben haben NSAR weitere Effekte: Sie hemmen durch verminderte Thromboxan-Produktion die Blutgerinnung und reduzieren die Prostaglandin-abhängige Bildung von magenprotektivem Schleim. Pharmakokinetik

Oral aufgenommene NSARs werden über den Gastrointestinaltrakt resorbiert und in den Blutkreislauf aufgenommen, wo mit Ausnahme der Acetylsalicylsäure eine hohe Plasmaproteinbindung besteht.[1] Die Verstoffwechselung zu inaktiven Metaboliten erfolgt in der Leber, deren Elimination über die Nieren.

Indikation

Hauptindikation für NSAR sind akute und chronische Schmerzen sowie Fiebersenkung und Entzündungshemmung. NSAR werden sowohl bei entzündlichen und degenerativen Erkrankungen (z.B. rheumatoide Arthritis, Arthrosen) als auch bei Tumorschmerzen eingesetzt. Eine wichtige Indikation sind zudem perioperative und posttraumatische Schmerzen.

Acetylsalicylsäure wird außerdem aufgrund der irreversiblen COX-1 Hemmung und der daraus resultierenden Thrombozytenaggregationshemmung zur Prophylaxe kardiovaskulärer oder zerebrovaskulärer Ereignisse verwendet.

NSAR haben keine Indikation bei neuropathischen Schmerzen. Wirkstoffe

Die nichtsteroidalen Antirheumatika bilden eine inhomogene Gruppe von Wirkstoffen. Die wichtigsten Vertreter und ihre jeweiligen Applikationsformen sind im Folgenden aufgeführt: Salicylsäure-Derivate

Acetylsalicylsäure (p.o., i.v.)
Methylsalicylat (topisch)
Hydroxyethylsalicylat (topisch)

In Deutschland nicht (mehr) verfügbar sind Diflunisal und Salicylamid. Arylessigsäure-Derivate

Diclofenac (p.o., topisch, rektal, i.v.)
Aceclofenac (p.o.)
Felbinac (topisch)

Lonazolac und Bufexamac sind in Deutschland aktuell (2022) nicht verfügbar. Indolessigsäure-Derivate

Indometacin (p.o., topisch, rektal, i.v.)
Acemetacin (p.o.)
Ketorolac (Augentropfen)

Arylpropionsäure-Derivate

Ibuprofen (p.o., i.v., topisch)
Dexibuprofen (p.o.)
Ketoprofen (p.o., topisch)
Naproxen (p.o.)
Flurbiprofen (p.o.)
Dexketoprofen (p.o., i.v.)

Ein in Deutschland nicht (mehr) verfügbarer Vertreter dieser Substanzgruppe ist Tiaprofensäure. Anthranilsäure-Derivate

Flufenaminsäure (topisch)
Etofenamat (topisch, i.v.)

Ebenso zu den Anthranilsäre-Derivaten gehören Mefenaminsäure und Nifluminsäure, die jedoch in Deutschland aktuell (2022) nicht verfügbar sind. Die Wirkstoffe Meclofenaminsäure und Tolfenaminsäure sind lediglich als veterinärmedizinische Arzneimittel zugelassen. Oxicame

Piroxicam (p.o., i.v., topisch)
Meloxicam (p.o.)

In Deutschland nicht (mehr) verfügbar sind Lornoxicam, Tenoxicam und Droxicam. Pyrazolidindione

Propyphenazon (p.o.)
Phenylbutazon (p.o., i.m.)

Oxyphenbutazon, Mofebutazon, Sulfinpyrazon und Azapropazon gehören ebenfalls zu den Pyrazolidindionen, sind jedoch in Deutschland aufgrund ihres ungünstigen Nebenwirkungsprofils nicht (mehr) verfügbar. COX-2-Hemmer

Celecoxib (p.o.)
Etoricoxib (p.o.)
Parecoxib (i.v., i.m.)

In Deutschland nicht (mehr) verfügbare Coxibe sind Lumiracoxib, Valdecoxib, und Rofecoxib. Sonstige

Gelegentlich wird auch Paracetamol zu den nichtsteroidalen Antirheumatika gezählt, obwohl es keine besonders ausgeprägte entzündungshemmende Wirkung hat. Paracetamol bindet auch an die Cyclooxygenasen, insbesondere COX-2 und COX-3. Es wird vermutet, dass das Medikament besonders im ZNS wirkt, ein genauer Wirkmechanismus ist allerdings noch nicht bekannt.[2] Einnahme

NSARs sollten bei einer Akuttherapie 1 Stunde vor oder 2 bis 3 Stunden nach der Mahlzeit genommen werden, da sich sonst die Resorption der Wirkstoffe verschlechtert und die Wirkung verzögert eintritt. Nebenwirkungen

Je nach COX-Spezifität haben NSAR ein unterschiedliches Nebenwirkungsprofil. Eine starke COX-1 Hemmung kann zu vermehrten Problemen im Gastrointestinaltrakt sowie einem erhöhten Blutungsrisiko führen. Eine COX-2 Hemmung erhöht hingegen das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse, weshalb einige selektive COX-2 Inhibitoren (z.B. Rofecoxib) bereits wieder vom Markt genommen wurden.[3]

Zu den häufigsten unerwünschten Nebenwirkungen gehören:

Gastrointestinaltrakt: Nausea, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Obstipation, Diarrhö, Bauchschmerzen, Meteorismus, gastrointestinale Blutung, Teerstuhl, Hämatemesis, Ulzera in Magen und Darm
ZNS: Kopfschmerzen, Schwindel, Benommenheit
Niere: Flüssigkeitsretention, Ödeme, Hyperkaliämie, Nierenschäden, akutes Nierenversagen
Herz-Kreislaufsystem: Vorhofflimmern, Myokardinfarkt, thrombembolische Ereignisse[4]
Leber: Hepatotoxizität
Verlängerung der Blutungszeit
Arzneimittelexanthem
ASS: Reye-Syndrom, Analgetikaasthma

Das R